Une étude revient sur trois ans de prescription du traitement post-exposition (TPE) au service des urgences du CHU Saint-Pierre à Bruxelles pour évaluer la pertinence des prescriptions et l’observance du traitement. Les résultats sont publiés dans la revue PLoS ONE.
Juin 2016, note de lecture par Delphine Metten, Observatoire du sida et des sexualités
Un traitement antirétroviral précoce pris pendant 28 jours après une exposition au VIH réduit considérablement le risque d’infection. En Belgique, comme dans d’autres pays, des recommandations concernant la délivrance du traitement post-exposition (TPE) en cas d’accident d’exposition non professionnelle (rupture de préservatif, viol, aiguille abandonnée) permettent de déterminer selon des critères précis si un traitement doit être prescrit ou non en fonction du type d’exposition, du statut VIH et de la charge virale de la personne source ou, lorsque ces informations ne sont pas connues, de la prévalence du VIH dans différents groupes de population.
Au service des urgences du Centre hospitalier universitaire Saint-Pierre à Bruxelles, les TPE sont prescrits par les médecins urgentistes qui suivent les recommandations belges. Ils peuvent faire appel, en cas de doute, à un médecin spécialiste de l’infection à VIH de garde. Le TPE est fourni gratuitement par la pharmacie de l’hôpital. Lorsque le statut VIH de la personne source est inconnu mais que le risque d’infection par le VIH est jugé élevé ou moyen, le traitement est fourni pour une durée initiale de cinq jours. Le patient est ensuite invité pour une visite de suivi à la S Clinic (clinique des infections sexuellement transmissibles) afin d’évaluer la nécessité de continuer le traitement. L’objectif de l’étude rétrospective menée par l’équipe de Saint-Pierre était de vérifier l’adéquation de ce dispositif aux recommandations, de décrire la population touchée et d’évaluer l’observance au traitement.
En 2011, sur l’ensemble des centres hospitaliers habilités à délivrer le TPE, 50% des consultations ont eu lieu au CHU Saint-Pierre. Pour l’étude, 1.357 cas de personnes ayant consulté pour un accident d’exposition non professionnelle au VIH au services des urgence entre 2011 et 2013 ont été analysés en utilisant les données enregistrées pour chaque patient : schéma de prescription, durée du traitement, historique de l’exposition du patient, résultats des analyses sérologiques, visites de suivi.
Les cas d’accidents d’exposition de type sexuel sont de loin les plus fréquents (96%). Dans 71% des cas, la personne qui consulte est un homme dont l’âge médian est de 31,5 ans. Parmi les personnes exposées, 36,6% étaient des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et 5,2% des bisexuels. 15,4% étaient des victimes d’agression sexuelles (dont 91% de femmes). 53 % n’étaient pas de nationalité belge et 24% n’avait pas de couverture médicale.
Concernant la personne à la source du risque d’exposition, le statut sérologique VIH+ est connu dans 16,7% des cas. Lorsque le statut est inconnu, au moins un facteur indicateur de risque est présent dans 80% des situations : HSH (36,3%), travail du sexe (17%), usage de drogue par injection (4,3%), ex détenu (1,1%), multi-partenariat (29,3%), agression sexuel (18,3%), origine d’un pays à forte prévalence (19,6%).
Sur l’ensemble des consultations, 947 (69%) on donné lieu à la prescription d’un TPE. L’analyse des 410 cas où le TPE n’a pas été prescrit révèle une contre-indication claire dans 85% des cas (dépassement du délai de 72h après l’exposition, sérologie négative récente de la personne source, refus de prendre le traitement…). Dans les autres cas, le risque est estimé intermédiaire selon les critères établis dans les recommandations. La décision de ne pas prescrire se fonde alors sur le jugement clinique du médecin urgentiste souvent appuyé par l’infectiologue de garde. Dans 9 cas, le TPE n’a pas été prescrit bien que le risque estimé soit élevé. Par ailleurs, 7 patients ont reçu un TPE alors que le traitement n’était clairement pas indiqué ce qui représente un total d’erreurs de prescription de 1,2%.
L’analyse rétrospective montre que le TPE a été prescrit pour 98,6% en cas de risque élevé, pour 52,8% en cas de risque intermédiaire et pour 4% en cas de contre indication claire. Par ailleurs, la visite de suivi après 5 jours a conduit l’infectiologue à interrompre (8%) ou modifier (4%) le traitement chez certains patients, notamment lorsque la personne source était négative ou avait une charge virale indétectable.
Ces résultats indiquent que le cadre en place, avec des recommandations détaillées et l’appui d’un infectiologue, permet aux médecins urgentistes d’estimer correctement les risques et de prescrire le TPE de manière adéquate.
Sur la période d’observation, 1 séroconversion a été observée chez un patient ayant eu un rapport anal réceptif non protégé avec une personne porteuse du VIH, n’ayant pas déclaré d’autres prises de risque et ayant suivi correctement le traitement post-exposition. Il s’agit donc probablement d’un échec du TPE.
En revanche mais sans surprise car en conformité avec d’autres études récentes, les résultats sont moins bons concernant l’observance du traitement. Parmi les 867 patients pour lesquels la prescription de TPE pour 28 jours a été confirmée, 60% l’ont suivi correctement. Les autres patients ont été perdus de vue (20%) ou ont choisi de suspendre leur traitement. Les victimes d’agression sexuelle sont les moins observantes, 40% ne vont pas jusqu’au terme des 28 jours. Les patients ayant reçu un traitement initial de 5 jours, en attendant les résultats d’analyse concernant la personne source, ont également plus souvent tendance à abandonner le traitement.
Les effets secondaires, ressentis par 19% des patients, pourraient expliquer en partie cette faible observance. En l’absence de recommandation nationale concernant les molécules à utiliser, le régime choisi pour le TPE à Saint Pierre représente un compromis entre contraintes budgétaires et effets secondaires. L’utilisation de molécules récentes mieux tolérées – à condition que ces médicaments puissent également être distribués gratuitement – permettraient probablement une amélioration. Enfin, d’autres facteurs peuvent expliquer le déficit d’observance du TPE : le coût des visites de suivi, des problèmes de santé mentale, la stigmatisation associée au TPE, la consommation d’alcool ou l’usage de drogues, l’absence de couverture sociale, le traumatisme psychologique pour les victimes de viol.
L’examen des données comportementales par sous-groupe de population révèle différentes tendances. Les HSH ont une exposition plus récurrente au risque, demandent plus fréquemment un TPE et ont plus souvent une meilleure observance. Chez les hommes hétérosexuels, l’observance est intermédiaire et la demande de TPE est fréquemment consécutive à une une exposition dans le contexte du travail du sexe. Les femmes hétérosexuelles consultent plus souvent à la suite d’une agression et ont un niveau d’observance plus faible. Ce constat a conduit l’équipe de Saint-Pierre à modifier le régime prescrit pour ce sous-groupe afin de simplifier la prise de médicament (1 comprimé/jour) et de limiter les effets secondaires. L’étude a également permis de montrer qu’une visite de suivi programmée le plus tôt possible permet dans certains cas d’interrompre un traitement prescrit inutilement et d’économiser ainsi le coût des médicaments. Enfin, 6 patients ont été dépistés séropositifs au moment de la demande de TPE ce qui montre l’utilité de cette consultation pour le dépistage du VIH dans les populations à risque.
Référence :
Malinverni S, Libois A, Gennotte A-F, La Morté C, Mols P (2016) « Prescription of Non-Occupational Post-Exposure HIV Prophylaxis by Emergency Physicians: An Analysis on Accuracy of Prescription and Compliance », PLoS ONE vol. 11, n° 4 [en ligne].